覆盖的透明度

当网络外的提供商向参会者收取费用时，就会发生余额账单——而不是共同付款, 共同保险, 或任何数额，可能保留在扣除. 网络外服务来自医生, 医院, 以及其他没有与你的计划签约的医疗保健专业人员. 在你的365betway下载计划网络之外的医疗保健专业人员可以比在你的365betway下载计划网络中的专业人员设定更高的服务成本. 这取决于卫生保健专业人员, 这项服务的成本可能会更高，或者你的计划根本不会为其付费. 收取这个额外的金额称为余额结算. 在这种情况下，你将负责支付你的计划没有覆盖的东西.

网外利益例外

在紧急情况下, 在蓝十字NC的护理标准所确定的网络内提供商不合理可用的情况下, 或者在持续的护理情况下, 网络外福利将在网络内福利水平支付. 然而, 您可能需要承担供应商单独收取的费用，这些费用不符合额外报销的条件. 如果你是由供应商计费, 你将负责支付账单并向蓝十字NC提出索赔.

一个被征入伍者, 而不是提供者, 向发行人提交索赔, 为已收到的服务请求付款. 索赔是向保险公司要求支付保健服务费用.

网内提交索赔:

北卡罗莱纳州的网络内供应商负责直接向蓝十字NC公司提出索赔. 然而, 如果你在网上药店领取处方时没有出示身份证，你将不得不提出索赔, 或者网络内药房的记录显示你不符合投保条件, 或者，如果你得到联邦补贴，你就处于三个月的宽限期. 为了收回处方的全部费用减去任何适用的共同支付或共同保险你欠, 在收到处方后14天内返回网络内药房，以便将处方与您的正确资格信息一起重新处理，药房将向您退款. 如果你无法在14天内返回药房, 邮件索赔在服务之日起18个月内及时收到，以便获得网络内利益. 在服务日期起18个月内未收到的索赔将不被涵盖, 除非该bat365官方下载无法律行为能力.

申请要求:网外

你可能不得不支付网络外的供应商在全部和提交你自己的索赔蓝十字NC. 蓝十字数控必须在服务提供之日起18个月内收到索赔. 在服务日期起18个月内未收到的索赔将不被涵盖, 除非该bat365官方下载无法律行为能力.

索赔表格与提交说明和联系方式链接: http://inci.oumaimall.com/members/member-booklets-forms-documents

如果在受益年度中，已经提前支付了至少一个月的保费，QHP的发行人必须提供连续三个月的宽限期. 宽限期内, QHP的发行人必须根据45 CFR 156提供90天的宽限期的解释.270(d).

你必须在预定的到期日之前支付保险费. 如果你不这样做，你的保险可能被取消. 如果您参加了365betway下载保险市场提供的个人医疗保健计划，而您没有获得预付保险费税收抵免，并且没有按时支付保险费, 你将有25天的宽限期. 宽限期是指即使你没有支付保险费，你的计划也不会终止的一段时间. 在宽限期内为您提交的任何索赔将被搁置. 当索赔未决时, 这意味着，除非你的逾期保险费全部付清，否则不会向供应商付款. 如果你没有在25天宽限期结束前支付拖欠保险费, 你的保险将被终止. 如果你在宽限期结束前支付了全部未付保险费, 我们将支付您在宽限期内收到的所有索赔.

如果您参加了365betway下载保险市场提供的个人医疗保健计划，并获得预付保险费税收抵免, 您将获得3个月的宽限期，我们将支付所有在宽限期的第一个月内提交的涉及服务的索赔. 在宽限期的第二个和第三个月期间，您所招致的任何索赔将被搁置. 如果你的医生, 医院, 或者当你在第二个和第三个月的宽限期时，药房会为你提出索赔, 蓝十字NC需要告诉他们你的账单过期了. 他们会被告知，除非你在第三个月底前付清账单，否则就不会被付款. 在他们提交更多的服务申请之前，这些供应商还可以查看你是否已经支付了账单.

如果你在三个月的宽限期结束前支付全部未付保险费, 我们将支付所有索赔涵盖的服务，提交适当的第二和第三个月的宽限期. 走出宽限期，没有保单终止, 你必须把帐上的钱全部付清.

如果你没有在三个月的宽限期结束前付清所有的保险费, 您的保险将在三个月宽限期的第一个月的最后一天终止，您将承担在三个月宽限期的第二个和第三个月期间所提供服务的任何费用. 你的服务提供商可能会为这些服务向你支付费用. 我们将保留第一个月的保险费, 在这期间你有保险, 退还第二或第三个月的保险费. 也, 如果您在未来申请另一个市场政策, 在你的保险开始之前，你可能必须支付你的旧计划和新计划的第一个月的保险费.

溯及既往的否认是指撤销先前已付的索赔要求, 通过这种方式，登记人就有责任支付费用.

索赔可被追溯否认, 即使在参保人根据追溯性的资格变更从提供者获得服务之后, 其中包括, 但不限于未能支付保费和市场指示.

减少追溯性拒绝机会的最佳做法:

• 按时足额支付保险费
• 根据市场规则，仍有资格获得保险

加入者对超额支付的补偿是由于发行人超额计费，加入者超额支付保险费的退款.

任何超额支付的保费通常会记入您的帐户，并适用于未来到期的保费. 您是否希望获得多付款项的退款, 投保人可以联系身份证背面的客户服务电话，要求退款.

医疗需要被用来描述合理的护理, 必要的, 和/或适当的, 基于循证临床护理标准. 事先授权(事先审查)是一个过程，通过这个过程，颁发者批准在参保人访问保险福利之前访问该福利的请求. 有些服务可能需要事先批准，并可能因医疗需要而接受审查.

前期回顾-网络内:

北卡罗来纳州的网络内供应商有责任在必要时要求事先审查. 北卡罗来纳州以外的网络内供应商, 退伍军人事务部(VA)和军事供应商除外, 是否有责任要求对住院设施服务进行事先审核. 北卡罗来纳州以外的所有其他覆盖服务, 您有责任确保您或您的供应商要求蓝十字NC之前的审查，即使您看到一个网络内的供应商.

为住院病人或某些门诊病人提供精神365betway下载和药物滥用服务, 在北卡罗来纳州或北卡罗来纳州以外的地方, 使用你的身份证背面的信息，要求事先审查和接受证明.

急诊或阴道分娩后48小时或剖宫产后96小时住院的患者不需要事先复查.

前期回顾-网络外:

您有责任确保您或您的网络外供应商, 在北卡罗来纳州或北卡罗来纳州以外的地方, 必要时，请蓝十字NC或其指定人员事先审查.

参见“联系谁”?"在你们的福利小册子中，有关于谁需要事先审查和获得精神365betway下载和药物滥用服务及所有其他医疗服务的证明的信息.

不要求事先审查和获得认证将导致完全拒绝福利. 然而, 急诊或阴道分娩后48小时或剖宫产后96小时住院的患者不需要事先检查.

一般信息:

蓝十字NC将在合理的时间内对您的认证请求作出决定，考虑到医疗情况. 该决定将在蓝十字NC收到所有必要信息后的3个工作日内做出并传达给您和您的供应商. 但是，它将不迟于蓝十字NC收到请求之日起15个日历天. 如果需要额外的信息，蓝十字NC可以将此期限延长至15天. 蓝十字会在最初15天的期限结束前通知您和您的供应商所需的信息，以及蓝十字会预计做出决定的日期. 你将有45天的时间提供所需的信息. 一旦蓝十字NC收到所有请求的信息, 或者45天之后, 哪个是早些时候, 蓝十字NC将在三个工作日内作出决定. 蓝十字NC将通过电子或书面形式让您和提供商知道不利利益的确定.

当一个决定的常规时限(i)可能会严重危及你的生活时，你有权要求紧急审查, 365betway下载, 或安全或生命, 他人的365betway下载或安全, due to your psychological state; or (ii) in the opinion of a practitioner with knowledge of your medical or behavioral condition, 如果不按照要求提供护理或治疗，你是否会遭受不利的365betway下载后果. 蓝十字NC将让您和您的提供商知道它的决定尽快, 考虑到他的身体状况. 蓝十字NC将在收到请求后的72小时内通知您和您的提供商其决定. 您的服务提供商将被通知决定, 如果这个决定导致了不利的利益决定, 书面通知将给予您和您的供应商.

如果蓝十字NC需要更多的信息来处理您的紧急审查, 蓝十字NC将尽快让您和您的提供商知道所需的信息，但不迟于我们收到您的请求后24小时. 然后你会得到一段合理的时间, 但不能少于48小时, 提供所要求的资料. 蓝十字NC将在合理的时间内，但不迟于收到所要求的信息后48小时内，或在提供商提交必要临床信息的时间后48小时内，对您的请求作出决定, 以先到期者作准.

更多资料可在此找到: http://inci.oumaimall.com/members/all-member-forms/request-prior-review

发行人的例外程序允许参保人请求并获得计划处方中未列出的药物, 根据45 CFR 156.122(c).

蓝十字NC有一个注册程序, 入会者的被任命者, 或者，投保人的开药医生(或其他开药人)要求对不包括在医保计划中的药物的决定进行标准审查. 蓝十字NC将对标准例外作出决定，并通知参保人或参保人的指定人员和开处方的医生(或其他处方者), (视情况而定)在收到请求后72小时内确定其覆盖范围. 蓝十字NC有一个注册程序, 入会者的被任命者, 或招募者的处方医生(或其他处方者)要求基于紧急情况的快速审查. 当参保人患有可能严重危及其生命的365betway下载状况时，存在紧急情况, 365betway下载, 或恢复最大功能的能力，或正在接受非处方药物治疗的患者. 蓝十字NC将根据紧急情况的快速审查请求确定其覆盖范围，并通知参保人或参保人的指定人员和处方医生(或其他处方者), (视情况而定)在收到请求后24小时内确定其覆盖范围.

如果蓝十字NC拒绝一个请求的标准异常或加速异常, 蓝十字NC有一个注册程序, 入会者的被任命者, 或招募者的处方医生(或其他处方者)要求由独立的审查机构对最初的例外申请和随后对该请求的拒绝进行审查. 蓝十字NC将根据外部例外请求做出决定，并通知参保人或参保人指定人员和处方医生(或其他处方人员), (视情况而定)在收到请求后72小时内确定其覆盖范围, 如果原始请求是标准的例外请求，且不迟于收到请求后24小时, 如果原始请求是一个快速异常请求.

会员(或其授权代表)可参观 http://inci.oumaimall.com/understanding-health-insurance/how-drug-benefits-work/getting-your-prescriptions-approved 有关提交请求的方法的信息. 一般而言，委员可在下列情况下提出要求:

• 传真:1 -
• 邮寄:蓝十字NC，收件人:公司药房，P.O. 北卡罗来纳州达勒姆2291号信箱27707
• 1点-通过电话
• 通过电子邮件: 药店Coordinator@BCBSNC.com

一旦蓝十字NC有所有必要的信息作出决定, 蓝十字NC将提供一个响应的bat365官方下载和他们的提供商批准或拒绝他们的请求(如果批准, 通知将提供批准时间)在适用的时间范围内.

EOB是发行人发给参保人的一份声明，其中列出了它代表参保人支付的医疗或服务费用, 发行人的付款, 并且参保人的经济责任依据政策条款.

EOB是在收到并处理索赔后生成的. An EOB is not a bill; it explains how your benefits were applied to that particular claim. 每次你收到EOB, 仔细审查它，并将其与从提供程序收到的报表进行比较.

理解你的情报

网络: 医生, 医院, 诊所, 和其他与你有合同的医疗保健提供者以折扣的方式为你提供服务.

网外: 那些与你的计划没有合同的医疗服务提供商提供的服务通常会比那些网络内提供商提供的服务花费更多.

口袋: 在您的计划开始支付100%的允许金额之前，您将在保单期间支付的总金额. 这个限制可能包括共同付款和免赔额. 它不包括您的保险费，超出允许数额的收费，或未涵盖的服务.

计划的限制: 这是具体的免赔额, 共同保险, 或者为你的计划支付现款, 你所欠的不能超过这些数额. 这不包括共同付款或未覆盖的服务.

量满足: 免赔额的总额, 共同保险, 及/或你及/或你的家人在领取退休金当日已支付的抚恤金期间的自付开支. 还记得, 共同支付, 如果适用的话, 不适用于免赔额, 共同保险, 或自付金额. 注:如果您满足了所需的金额，此字段将在EOB上简单地显示“met”.

索赔数量: 通过唯一指定的号码标识在卫生保健访问期间收到的特定服务.

你的供应商宣传: 你的医疗服务提供者为你接受的服务提交的金额. 你可能会注意到这个金额通常高于允许的金额. 成为你计划的bat365官方下载的好处是，服务提供商已经同意接受你所接受的服务的一个减少的金额(允许的金额), 您的责任是基于允许金额而不是账单金额.

允许数量: 您的计划已与网络内的供应商和设施商定了折扣价格. 当你接受网络内护理时，这些费用可以帮你省钱.

bat365官方下载节省: 你通过访问网络内的供应商或设施，并成为你的计划的一员而节省的钱, 你有权获得这些协商后的折扣.

你计划支付: 您的计划为您获得的服务支付的金额，基于允许的金额.

付费: 你预先支付给医疗服务提供商的固定金额的覆盖服务. 共同支付可以根据服务的不同而不同, 医疗保健提供者的类型, 以及提供者是在网络内还是在网络外. 共同付款不计入你的免赔额或自付的最大值.

免赔额: 在您的计划开始支付之前，您为符合条件的服务支付的金额. 免赔额不一定适用于所有服务. 这意味着你可以共同支付而不是全额支付. (详情请参阅保单). 共同支付, 共同保险, noncovered服务, 或任何超过任何上限或允许金额的费用都不会适用于您的免赔额. 注意:您的计划可能有不同的免赔额服务在和在蓝十字NC供应商网络.

可扣除的类型包括:

• 个人免赔额:如果你的保单上有家属, 每个人都可以有一个个人的免赔额，适用于整个家庭的免赔额.
• 家庭免赔额:您的家庭有一个免赔额的所有bat365官方下载在您的政策, 如果适用的话. 当所有家庭bat365官方下载支付的金额总和满足家庭可扣除额时, 每个bat365官方下载开始按共同保险费率支付. 请注意，一些政策要求特定数量的家庭bat365官方下载必须首先满足他们的个人免赔额，然后才能满足家庭免赔额.

共同保险: 你所承担的医保服务费用, 按服务允许的金额的百分比计算. 你付共同保险和你欠的免赔额. 一旦你达到共同保险的最大值, 您的计划将支付100%涵盖服务的剩余受益期间.

不包括: 网络外供应商没有与我们签订合同，以同意降低商定的费率, 因此, 他们会向你收取超出计划允许金额的费用. 也, 如果您或网络外提供商对需要事先批准的服务未获得事先审查或事先授权, 网络外提供商可以向您收取全部费用. 如果您有任何排除在外的服务, (你的计划不包括的服务)它们也将出现在本专栏中.

你可能欠的总数: 你欠供应商的钱, 包括任何适用的共同支付, 可扣除的, 共同保险, 或其他责任. 如果您已经向提供商支付了共同付款或任何其他预付款, 这里不会反映出来. 这些信息将帮助您确认您在服务时支付给医疗服务提供者的任何金额是否是您的计划的正确金额. 当您支付任何费用后，您的服务提供商不会通知您的计划.

原因代码: 说明可在EOB末尾的“我们的代码意味着什么”一节中找到. 这些原因用于解释服务是如何处理的，并提供额外的信息，以帮助您理解该计划如何确定将为您收到的服务支付多少费用.

服务: 简要说明所提供的医疗服务类型. 如果您需要有关特定服务的更多信息, 联系你的医疗服务提供者，讨论他们如何在你的计划中提出索赔的细节. 或者，您也可以拨打EOB或身份证上的客户服务电话.

当一个参保人被多个计划覆盖并决定哪一个计划先付款时，福利协调就存在了.

福利协调(COB)意味着如果一个bat365官方下载被一个以上的保险计划覆盖, 一种保险计划下的福利在第二种保险计划下确定之前确定. 首先确定福利的保险计划称为主要保险计划. 另一种保险计划叫做二次保险计划.

二级保险计划支付的福利可以减少，以避免在两个计划之间支付超过保健服务费用的福利. 请参阅您的福利手册，了解用于决定哪个计划是主要的和次要的规则.

“意外账单”是一个意外的余额账单. 当您无法控制谁参与您的护理时，可能会发生这种情况，比如当您遇到紧急情况时，或者当您安排访问网络内设施时，却意外地得到了网络外提供商的治疗. 你可以找到关于你对意外账单的保护细节 在这里.